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明確“十四五”醫保工作重點(diǎn)

發(fā)布時(shí)間：

2021-03-12

　醫藥網(wǎng)3月12日訊　醫療保障關(guān)乎人民群眾切身利益。3月9日，中國政府網(wǎng)發(fā)布《學(xué)習時(shí)報》上國家醫療保障局黨組書(shū)記、局長(cháng)胡靜林發(fā)表的《推動(dòng)醫療保障高質(zhì)量發(fā)展》一文。文章提出，“十四五”時(shí)期，醫療保障工作要適應進(jìn)入新發(fā)展階段、貫徹新發(fā)展理念、構建新發(fā)展格局的要求，以人民健康為中心，實(shí)現高質(zhì)量發(fā)展。以下幾個(gè)重點(diǎn)值得關(guān)注：

　　 “十三五”成效：

　　3年來(lái)新納入433種藥品，將符合條件的“互聯(lián)網(wǎng)+”醫療服務(wù)納入醫保

　　目前，已建立起世界上規模最大的基本醫療保障網(wǎng)，基本醫療保險覆蓋超過(guò)13.6億人，參保率穩定在95%以上，貧困人口參保率穩定在99.9%以上。職工醫保、居民醫保住院費用政策范圍內報銷(xiāo)比例分別達到80%和70%左右，貧困人口經(jīng)基本醫保、大病保險、醫療救助三重制度保障后住院和門(mén)診慢特病費用實(shí)際報銷(xiāo)比例穩定在80%左右。

　　補短板、消盲點(diǎn)，建立健全中國特色醫療保障制度體系。加強頂層設計，中共中央、國務(wù)院印發(fā)《關(guān)于深化醫療保障制度改革的意見(jiàn)》，擘畫(huà)了未來(lái)5到10年的醫保改革藍圖。目前，已建立城鄉統一的居民基本醫療保險和大病保險制度。全面推進(jìn)生育保險和職工基本醫療保險合并實(shí)施。正逐步形成以基本醫療保險為主體，醫療救助為托底，其他保障措施共同發(fā)展的多層次醫療保障體系。基本醫保、大病保險、醫療救助三重制度綜合保障，在滿(mǎn)足人民群眾基本醫療保障方面發(fā)揮了重要作用。

　　解痛點(diǎn)、疏堵點(diǎn)，切實(shí)提高人民群眾醫保獲得感、幸福感和安全感。一是初步建立藥品目錄動(dòng)態(tài)調整機制，納入更多新藥、好藥，顯著(zhù)提升癌癥、慢性病、兒科疾病等用藥保障能力，創(chuàng )新性實(shí)施談判準入，233個(gè)談判準入藥品價(jià)格平均降幅超50%，很多“貴族藥”開(kāi)出“平民價(jià)”。僅2018年和2019年談判準入的114種藥品，2020年1-11月就為患者減負721.9億元。3年來(lái)共新納入433種藥品，目錄內藥品達2800種，基本滿(mǎn)足臨床用藥需求。二是切實(shí)提高保障質(zhì)量。完善門(mén)診保障政策措施，建立健全城鄉居民高血壓、糖尿病門(mén)診用藥保障機制，已有7200多萬(wàn)“兩病”患者受益，累計減負250億元。適應醫療服務(wù)模式變化，將符合條件的“互聯(lián)網(wǎng)+”醫療服務(wù)納入醫保支付范圍，大力支持“互聯(lián)網(wǎng)+”醫療服務(wù)發(fā)展。三是加強醫保公共服務(wù)。規范經(jīng)辦服務(wù)行為，便捷群眾異地就醫，提高優(yōu)質(zhì)醫療服務(wù)可及性，支持勞動(dòng)力自由流動(dòng)，基本解決跨省異地就醫患者住院“墊資”、跑腿報銷(xiāo)問(wèn)題，累計惠及群眾住院725萬(wàn)人次；穩步推進(jìn)門(mén)診費用跨省直接結算試點(diǎn)，累計惠及群眾門(mén)診就醫302萬(wàn)人次。四是夯實(shí)醫保管理基礎，不斷提高信息化、標準化、精細化、法治化水平，不斷提升醫保管理服務(wù)規范化、便捷化、適老化程度，建成國家醫保信息平臺主體，所有省份均開(kāi)通醫保碼激活服務(wù)，用戶(hù)累計超過(guò)4.5億人。

　　破難點(diǎn)、找支點(diǎn)，以醫保“小切口大改革”引領(lǐng)醫改走向深入。一是集中帶量采購逐步常態(tài)化，有效擠壓藥耗水分、減輕群眾負擔、凈化行業(yè)生態(tài)、規范醫療行為。三批國家組織藥品集采共覆蓋112個(gè)品種，平均降價(jià)54%，每年節約費用539億元。首次國家組織高值醫用耗材集采，中選冠脈支架價(jià)格降幅90%以上，預計每年節約醫療費用117億元。治理高值醫用耗材改革，取消醫用耗材加成。二是持續鞏固基金監管高壓態(tài)勢，2018年以來(lái)共查處違法違規定點(diǎn)醫藥機構73萬(wàn)家，追回醫保資金348.7億元，有力地促進(jìn)了醫療機構規范診療行為。三是持續深化支付方式改革，有序推進(jìn)疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費國家試點(diǎn)、區域點(diǎn)數法總額預算和按病種分值（DIP）付費試點(diǎn)，推進(jìn)緊密型縣域醫共體支付方式改革，引導醫療機構主動(dòng)規范診療行為，初步形成總額預算基礎上的多元復合支付方式。

　　戰疫情、穩就業(yè)，創(chuàng )新性應對突發(fā)重大公共衛生事件。一是第一時(shí)間出臺“兩個(gè)確保”，確保患者不因費用問(wèn)題影響就醫、確保收治醫院不因支付政策影響救治，推動(dòng)實(shí)現“早發(fā)現、早報告、早隔離、早治療”，累計結算患者費用28.4億元，醫保支付16.3億元，預撥定點(diǎn)救治機構專(zhuān)項資金194億元。二是指導各地開(kāi)展新冠病毒檢測試劑集中采購，核酸和抗體檢測試劑價(jià)格分別下降七成和四成以上。三是優(yōu)化疫情期間經(jīng)辦服務(wù)，提出優(yōu)化經(jīng)辦服務(wù)“五個(gè)辦”，方便群眾辦理醫保業(yè)務(wù)。支持長(cháng)處方和“互聯(lián)網(wǎng)+”醫保服務(wù)，全力保障群眾就醫購藥。重點(diǎn)指導武漢市開(kāi)展“互聯(lián)網(wǎng)+”醫保，解決疫情期間慢性病患者取藥問(wèn)題。四是全力支持復工復產(chǎn)，全國階段性減半征收職工醫保單位繳費，累計為975萬(wàn)家參保單位減征超1650億元，為保持就業(yè)穩定提供強有力政策保障。

　　關(guān)鍵詞：

　　推動(dòng)醫保高質(zhì)量發(fā)展，做好“五個(gè)更”

　　 “十四五”時(shí)期經(jīng)濟社會(huì )發(fā)展要以推動(dòng)高質(zhì)量發(fā)展為主題。推動(dòng)醫保高質(zhì)量發(fā)展是醫保事業(yè)迎變局、開(kāi)新局、育先機的必然要求。

　　推動(dòng)醫保高質(zhì)量發(fā)展是從粗放擴張型發(fā)展轉為質(zhì)量效益型發(fā)展的過(guò)程。基本內涵可概括為“五個(gè)更”。一是更加公平，強調促進(jìn)共同富裕，讓全體人民共享發(fā)展成果，群眾人人有醫保，城鄉間、區域間基本制度政策統一，待遇和公共服務(wù)均衡，權利與義務(wù)對等，既對困難群眾實(shí)施適度傾斜保障，又防范福利主義。二是更有效率，強調提高基金使用效益，重視投入產(chǎn)出比，同樣資金投入購買(mǎi)更好、更優(yōu)質(zhì)的醫藥服務(wù)，讓購買(mǎi)的服務(wù)更具成本價(jià)值，更加經(jīng)濟、更加適宜。三是更可持續，強調持續穩定保障群眾基本健康權益，制度和基金中長(cháng)期能夠維持自身平衡，沒(méi)有明顯短板，醫保與經(jīng)濟社會(huì )協(xié)調發(fā)展，政府、企業(yè)、個(gè)人責任均衡，合理籌資與適度待遇匹配。四是更加安全，強調社會(huì )保障的基本制度定位，維護最廣大人民群眾的根本利益，協(xié)同推進(jìn)醫保與醫療發(fā)展，確保基金安全運行、待遇及時(shí)給付，不發(fā)生系統性、全局性的風(fēng)險，不出現沖擊社會(huì )道德底線(xiàn)的事件。五是更為便捷，強調減少群眾業(yè)務(wù)辦理等待時(shí)間和成本，服務(wù)流程簡(jiǎn)潔、方便可及和辦理的無(wú)感化，傳統服務(wù)與智能服務(wù)融合，更人性化、更適應老年人等特殊人群需求。

　　 “十四五”劃重點(diǎn)：

　　逐步實(shí)現全國醫保用藥范圍基本統一，規范省級集采平臺交易規則

　　 “十四五”時(shí)期是開(kāi)啟全面建設社會(huì )主義現代化國家新征程的起步期，也是醫療保障事業(yè)改革發(fā)展的機遇期。

　　更好地確保人民群眾基本醫療保障權益。緊扣基本國情，盡力而為、量力而行，在發(fā)展中改善民生，促進(jìn)共同富裕，防范福利主義。建立醫療保障待遇清單制度，規范政府決策權限，引導形成合理穩定預期。健全基本醫保籌資和待遇調整機制，逐步將門(mén)診醫療費用納入基本醫保統籌基金支付范圍。實(shí)現與鄉村振興戰略的有效銜接，鞏固拓展醫保脫貧攻堅成效。健全醫保藥品目錄動(dòng)態(tài)調整機制，完善藥品準入談判制度，逐步實(shí)現全國醫保用藥范圍基本統一。建立國家醫保耗材準入目錄制度。

　　更好地滿(mǎn)足人民群眾多元化保障需求。健全重大疾病醫療保險和救助制度，優(yōu)化基本醫保、大病保險與醫療救助三重保障制度，統一規范醫療救助制度，促進(jìn)各類(lèi)醫保制度互補銜接，建立健全防范化解因病致貧返貧長(cháng)效機制。統籌調動(dòng)慈善醫療救助力量，支持醫療互助有序發(fā)展，鼓勵引導商業(yè)醫療保險發(fā)展，發(fā)揮保障合力。

　　更好地守護人民群眾“救命錢(qián)”。改革完善基金監管體制機制，創(chuàng )新監管方式，建立健全醫保信用管理體系，以零容忍的態(tài)度持續打擊欺詐騙保。加強基金中長(cháng)期精算，健全運行風(fēng)險評估、預警機制。強化基金預算管理和風(fēng)險預警，全面實(shí)施預算績(jì)效管理。做實(shí)基本醫療保險市地級統籌，推進(jìn)省級統籌，促進(jìn)基本醫保和醫療救助統籌層次銜接。向管理要效益，加強精細化管理，穩步提升醫保治理水平。

　　更好地保障人民群眾獲得優(yōu)質(zhì)實(shí)惠的醫藥服務(wù)。堅持系統集成，充分發(fā)揮醫保在“三醫聯(lián)動(dòng)”改革中的基礎作用。推進(jìn)藥品集中帶量采購制度化常態(tài)化，深入探索高值醫用耗材集中采購制度改革。完善激勵機制，促進(jìn)醫療機構落實(shí)藥品、醫用耗材集采政策。規范省級醫藥集中采購平臺交易規則，加快建立并實(shí)施醫藥價(jià)格和招采信用評價(jià)制度。持續推進(jìn)支付方式改革，推行以按病種（組）付費為主的多元復合式醫保支付方式，探索對緊密型醫療聯(lián)合體實(shí)行總額付費。創(chuàng )新協(xié)議管理，建立健全經(jīng)辦機構與定點(diǎn)機構協(xié)商談判機制，探索跨區域就醫協(xié)議管理機制、跨區域醫保管理協(xié)作機制等創(chuàng )新性措施。完善醫療服務(wù)價(jià)格形成機制，建立價(jià)格科學(xué)確定、動(dòng)態(tài)調整機制，持續優(yōu)化醫療服務(wù)價(jià)格結構。

　　更好地為人民群眾提供便捷高效的醫保公共服務(wù)。加強經(jīng)辦能力建設，大力推進(jìn)服務(wù)下沉。完善適應新業(yè)態(tài)新經(jīng)濟的參保服務(wù)，鞏固提升參保質(zhì)量，確保應保盡保。推進(jìn)醫保公共服務(wù)標準化規范化，實(shí)現一站式服務(wù)、一窗口辦理、一單制結算，進(jìn)一步完善異地就醫直接結算制度。持續推進(jìn)系統行風(fēng)建設，嚴格執行經(jīng)辦政務(wù)服務(wù)事項清單，全面實(shí)施“好差評”制度，著(zhù)力實(shí)現服務(wù)事項“馬上辦、網(wǎng)上辦、就近辦、一次辦”。加快建設全國統一的醫保信息系統，推進(jìn)醫保標準化、信息化建設。堅持傳統服務(wù)與智能服務(wù)創(chuàng )新并行，加快推動(dòng)智能化并提高適老化水平，保留并優(yōu)化傳統渠道。提升醫保法治化水平，把法治觀(guān)念和方式貫徹到醫保管理的各個(gè)方面。

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