第一批：2019年9月30日，聯(lián)盟地區集采中選結果公布，有25個(gè)中選藥品，平均降價(jià)幅度達到59%。

?? 第二批：2020年1月21日，第二批國家集采中選結果公布，有32個(gè)中選藥品，平均降價(jià)幅度達到53%，最高降幅達到93%。

?? 第三批：2020年8月24日，第三批國家集采中選結果公布，有55個(gè)中選藥品，平均降價(jià)53%，最高降幅在95%以上。

??復旦大學(xué)公共衛生學(xué)院教授胡善聯(lián)

??多方共贏(yíng)局面逐步形成

??可以看出，從第三批開(kāi)始，國家組織藥品集中采購進(jìn)入常態(tài)化運行，集采規則、政策體系、工作機制已基本定型，并進(jìn)一步鞏固和完善。與第二批集采相比，第三批采購規則僅做微調優(yōu)化，最大可中選企業(yè)的數量由6家進(jìn)一步增加到8家。

??對患者來(lái)說(shuō)，集采帶來(lái)了更多好消息。從第三批藥品集采數據可以看出，中選品種平均降價(jià)53%，最高降幅在95%以上，在“砍價(jià)”方面延續了前兩批集采的力度。從采購品種覆蓋面上看，第三批集采共涉及55個(gè)品種，接近前兩批次集采品種數量之和。三批集采的品種總數已經(jīng)超過(guò)100種，常用仿制藥占50%左右，患者的受益面不斷擴大。

??盡管100多品種在整個(gè)藥品目錄中只占很小一部分，但在各方積極性被調動(dòng)起來(lái)之后，企業(yè)通過(guò)一致性評價(jià)的動(dòng)力將會(huì )越來(lái)越大，可以期待藥品集采的規模也將如“滾雪球”般持續擴大。

??對醫保部門(mén)來(lái)講，隨著(zhù)藥品集采走向常態(tài)化、機制化，對醫保改革的持續推進(jìn)起到了積極作用。

??比如，醫保支付制度改革需要制定醫保支付標準，但由于藥品真實(shí)的成本難以核定，使得醫保支付標準只能從歷史數據中尋找依據，而藥品歷史銷(xiāo)售價(jià)格又往往含有“水分”。但是藥品集中采購之后我們看到，在藥企獲得市場(chǎng)承諾，使得銷(xiāo)售和流通成本大幅下降，更容易在集采競價(jià)中給出接近真實(shí)成本的價(jià)格，從而醫保部門(mén)多了一個(gè)價(jià)格發(fā)現的方式。

??除此之外，此次集采藥品降價(jià)，據測算可節省約229億醫保資金。這也為后續醫療服務(wù)價(jià)格調整等改革迎來(lái)空間。隨著(zhù)越來(lái)越多的品種進(jìn)入集采通道，相信會(huì )對醫保改革發(fā)揮越來(lái)越大的推動(dòng)作用。

??醫療機構的藥品實(shí)行零差率銷(xiāo)售，藥品集采原本對醫院運營(yíng)波瀾不驚。但隨著(zhù)集采配套文件的不斷完善，醫療機構使用集采品種的積極性正在被調動(dòng)起來(lái)。

??2019年3月發(fā)布的《國家醫療保障局關(guān)于國家組織藥品集中采購和使用試點(diǎn)醫保配套措施的意見(jiàn)》中指出，完善“結余留用、超支合理分擔”的激勵約束機制和風(fēng)險分擔機制，鼓勵醫療機構使用中選藥品。要求“醫保部門(mén)制定2019年年度醫保基金總額控制指標時(shí)，對合理使用中選品種、履行購銷(xiāo)合同、完成集中采購藥品用量的定點(diǎn)醫療機構，不因集中采購品種藥品費用下降而降低總額控制指標。”

??而就在本輪藥品集采開(kāi)始前不久，國家醫保局和財政部再次聯(lián)合下發(fā)了《關(guān)于國家組織藥品集中采購工作中醫保資金結余留用的指導意見(jiàn)》（醫保發(fā)〔2020〕26號）。這是國家藥品集采工作又一個(gè)重要的配套文件。該文件明確，集采降價(jià)后的藥品費用與醫保支付的預算基金差額，將按照一定比例返還公立醫療機構。這將大大調動(dòng)醫療機構優(yōu)先使用中選品種的積極性。

??從企業(yè)角度來(lái)看，自家的品種在集采中脫穎而出無(wú)疑是利好消息。比如企業(yè)資金成本大幅下降。過(guò)去醫療機構拖欠藥款是十分普遍的現象，一些公立醫院購藥回款賬期甚至可以長(cháng)達數年。這會(huì )造成藥企資金流轉周期變長(cháng)、資金壓力大。這些資金成本都會(huì )計入藥品價(jià)格中，最終還是由醫保、患者來(lái)買(mǎi)單。

??而醫保部門(mén)牽頭進(jìn)行的帶量采購，使用一定比例的醫保基金作為帶量采購資金，預撥付給醫療機構，同時(shí)衛生行政部門(mén)將醫療機構回款周期納入考核。這就從根本上解決了醫院、藥品供應商和醫保部門(mén)之間的“三角債”問(wèn)題，降低了企業(yè)成本，提高了運營(yíng)效率。

??另外，在集采談判中，藥品銷(xiāo)量的下限已被鎖定，一方面企業(yè)可以據此安排生產(chǎn)計劃，避免產(chǎn)能不足或者浪費，另一方面也可大幅“砍掉”營(yíng)銷(xiāo)成本。

??但這些中選企業(yè)的利好，也意味著(zhù)未中選企業(yè)的生存空間將被壓縮。長(cháng)遠來(lái)看，伴隨帶量采購常態(tài)化，仿制藥產(chǎn)業(yè)集中度勢必也會(huì )持續提升。這有利于提高我國藥品質(zhì)量監管水平和企業(yè)整體利潤率，促進(jìn)我國醫藥產(chǎn)業(yè)的良性發(fā)展。

??華中科技大學(xué)同濟醫學(xué)院藥品政策與管理研究中心高級經(jīng)濟師陳昊

??相關(guān)激勵機制值得關(guān)注

??這次國家組織藥品集采，從規則上看有一些微調。中選規則中，增加了50%降幅入圍預中選，繼續保留了0.1元預中選的“降落傘”規則，以及報價(jià)超過(guò)最低價(jià)1.8倍自動(dòng)出局的“熔斷”規則。此次藥品集采單個(gè)品種入選企業(yè)從最多6家增加到8家，這既是為了確保供貨穩定，也是引導企業(yè)繼續爭取通過(guò)一致性評價(jià)，參與競爭。此次帶量采購與前兩次相比，最大的看點(diǎn)在于對醫療機構使用中選藥品的激勵機制。

??從前兩批的集采來(lái)看，無(wú)論是對醫院還是企業(yè)來(lái)講，帶量采購市場(chǎng)份額之外的余量仍然很可觀(guān)。原研藥企業(yè)和其他落選企業(yè)可以在集采擂臺之外，繼續競爭這部分余量市場(chǎng)。但本次藥品集采一個(gè)比較大的變化，就是出臺了集采工作相關(guān)的醫保資金結余留用政策。

??這一政策根據醫療機構對中選藥品使用的完成進(jìn)度，對醫療機構進(jìn)行獎勵。在藥品集采相配套的結余留用政策的驅動(dòng)下，醫療機構會(huì )盡可能根據實(shí)際需求去申報用量，并且會(huì )主動(dòng)加大對中選品種的使用力度。這明顯會(huì )擠壓非中選市場(chǎng)，倒逼那些沒(méi)有中選的企業(yè)努力參加集采，爭取入選。

??從聯(lián)采辦公布的數據就很能看出問(wèn)題。有一部分品種醫院的報量報的比較足，甚至略微超出了既往統計的使用量。在結余留用的激勵下，醫院足額報量的行為具有多方面的積極意義。

??一方面，很多臨床用藥并非全品種采購，對醫務(wù)人員來(lái)講仍然存在品間替代的可能性。如果醫院足額甚至超額去報用量，會(huì )促使醫生用中選品替換掉同類(lèi)功能的非中選品種。用集采品種替代非集采品種，有利于擠壓不規范的藥品營(yíng)銷(xiāo)行為的活動(dòng)空間。

??另一方面，醫院只保留一個(gè)中選品種，也給醫院帶來(lái)管理方面的便利。尤其是在處理中選品種和非中選品種的比例問(wèn)題時(shí)，常常會(huì )涉及醫學(xué)倫理、藥品選擇權、處方權分配等方方面面，很難找到平衡。對醫院來(lái)講一個(gè)簡(jiǎn)單的處理辦法，就是報足額、用足量，在結余留用獎勵最大化的同時(shí)，也減少這些問(wèn)題的困擾，降低了管理和行政成本。

??此外，經(jīng)過(guò)國家組織藥品集采，一部分藥品價(jià)格大幅度下降，可能激發(fā)過(guò)去一些沒(méi)有獲得滿(mǎn)足的需求。比如枸櫞酸西地那非片（偉哥），以前該藥品在醫院的零售價(jià)為90元~100元左右，經(jīng)過(guò)集采談判后，價(jià)格降至2.08元/片，降價(jià)幅度超90%。這種巨大的降幅很有可能會(huì )激發(fā)巨大的使用需求，使得真實(shí)的使用量會(huì )超過(guò)上一年度用量。類(lèi)似的品種還有很多，醫院也會(huì )有這樣的考慮。

??當然，還有一些產(chǎn)品沒(méi)有報足量，甚至遠遠達不到既往用量。主要原因是一些醫院對中選產(chǎn)品存在顧慮，或者對原研品種存在比較強烈的需求，因此保留了繼續采購原研藥品的份額。另外，一些品種的結余留用激勵，經(jīng)計算實(shí)際上也不夠突出。

??目前我比較關(guān)心的是，結余留用是否是一個(gè)長(cháng)效機制。從當前集采藥品結余留用資金的計算方法來(lái)看，這個(gè)激勵機制是“一過(guò)性”的，因為隨著(zhù)中選藥品使用量占比提升，醫院使用藥品的實(shí)際費用會(huì )越來(lái)越接近集采藥品醫保資金預算，結余留用的空間會(huì )自然縮小。如何維持長(cháng)效激勵機制，讓醫療機構持續有動(dòng)力使用中選藥品，就是一個(gè)值得探討的問(wèn)題。

??另一個(gè)值得關(guān)注的，是集采藥品醫保結余留用，與醫保總額預付制下醫保資金結余留用的關(guān)系。

??近年來(lái)，我們在推行醫保支付方式改革的背景下，強調在醫保總額預算前提下對醫院實(shí)行醫保資金結余留用，以鼓勵醫院精細化管理、控制成本。相對來(lái)講，這是大的結余留用政策。而集采藥品醫保結余留用機制，是具體到集采中選藥品使用為依據的小的結余留用政策。

??可以認為，集采藥品結余留用的資金，依然是醫療機構總額預算或者總額預付額度當中的一部分。以小結余留用政策作為切口，有利于實(shí)現大的結余留用政策的落地；但與此同時(shí)，醫療機構的醫保總額確有結余，又是集采藥品醫保資金結余的前提條件。

??中國社會(huì )科學(xué)院人口與勞動(dòng)經(jīng)濟研究所健康經(jīng)濟研究室主任陳秋霖

??各方行為正被重塑

??第三批藥品國家談判藥品集中采購的順利開(kāi)展，發(fā)出一個(gè)十分清晰的信號，那就是藥品集采制度是有生命力的。藥品范圍逐批擴大、談判規則逐漸完善、社會(huì )接受度穩步提升，說(shuō)明了集中帶量采購不僅在理論上可行、符合市場(chǎng)規律，在實(shí)踐上也是以我們當前所面臨的問(wèn)題為導向，是符合改革發(fā)展需要的。

??集采制度的發(fā)展速度是“肉眼可見(jiàn)”的。

??最明顯的是品種更多了。前面兩次集采分別是25種和32種，這次是55種。在集采制度的影響下，企業(yè)開(kāi)展一致性評價(jià)的熱情高漲，過(guò)評并參與集采競爭的品種不斷增加。集采數據收集廣泛采取了信息化手段，更加精準高效。

??在集采過(guò)程中，越來(lái)越多的改革和發(fā)展的訴求被整合進(jìn)來(lái)。比如，醫療機構在抗生素使用承諾量上，比一般藥品有所降低。這是配合了未來(lái)改革中限制抗生素使用的大方向。中選企業(yè)的數量上限也從最多6家增至8家，是考慮到有些品種過(guò)評企業(yè)比較多，增加中選企業(yè)數量可以讓更多企業(yè)通過(guò)集采平臺獲得發(fā)展。這些細節充分體現了集采制度的靈活性和生命力。

??相關(guān)企業(yè)心態(tài)的變化是一個(gè)重要標志。

??首先，藥品生產(chǎn)企業(yè)已經(jīng)開(kāi)始逐漸適應國家藥品集中帶量采購。這是這次集采的一個(gè)重大變化。經(jīng)過(guò)前面的兩次招標、一次擴圍的“實(shí)戰訓練”后，企業(yè)對集采程序和規則更加熟悉，對集采制度的透明度和公平性也更有信心。雖然大幅降價(jià)還是令企業(yè)十分“肉疼”，但對于最終結果，企業(yè)能夠以一種更加平和的心態(tài)去看待和接受。無(wú)論是企業(yè)的入圍/出局，還是最終價(jià)格的斷崖式下跌，市場(chǎng)上都沒(méi)有表現出如第一次集采結束時(shí)那樣的情緒波動(dòng)。

??其次，市場(chǎng)對集采政策的疑慮正在逐漸消褪。在開(kāi)展第一批集采時(shí)，很多企業(yè)是抱著(zhù)試探心里去參與的，基本想法是“先看看再說(shuō)，未來(lái)政策可能還要變。”但經(jīng)過(guò)連續三批集采，大多數企業(yè)都開(kāi)始接受集采已經(jīng)形成常態(tài)化機制、集采規模還將持續擴大這一事實(shí)。從這次集采的表現來(lái)看，他們已經(jīng)在認真研究和思考未來(lái)如何調整企業(yè)發(fā)展策略，以適應新的改革形勢。

??這輪集采在制度設計上，明顯考慮到如何與醫院共享利益的問(wèn)題。集采結果的落地很大程度上取決于醫院和醫生的使用情況，用藥行為的改變是集采制度中的一個(gè)關(guān)鍵環(huán)節。過(guò)去只在上海等少部分地方，在使用過(guò)程中節省的醫保資金可以通過(guò)結余留用的方式獎勵醫療機構。而在這次，我們看到這種利益共享機制已經(jīng)進(jìn)入集采配套政策。由此可以看出，國家藥品集中帶量采購這項制度根本的目的不是降低多少藥價(jià)，而是要重塑醫療領(lǐng)域里各個(gè)參與者的行為——包括企業(yè)行為、醫生行為、醫院行為和患者行為發(fā)生改變。

??現在來(lái)看，這樣的目標正在逐步實(shí)現。從生產(chǎn)角度來(lái)說(shuō)，不同的藥品生產(chǎn)企業(yè)在集采中的獲益情況是不一樣的，有喜有憂(yōu)。其中有一類(lèi)藥廠(chǎng)是獲益最大的。這類(lèi)企業(yè)產(chǎn)品質(zhì)量達到要求，但在各地尚未打開(kāi)市場(chǎng)。這時(shí)如果在集采中脫穎而出，則可以跳過(guò)開(kāi)發(fā)市場(chǎng)這個(gè)漫長(cháng)而艱難的過(guò)程，直接拿到進(jìn)入醫院的“入場(chǎng)券”。而規范藥品流通領(lǐng)域、降低企業(yè)的營(yíng)銷(xiāo)成本，正是制度的一個(gè)重要導向。

??從藥品使用的角度來(lái)看，醫院藥品是零差率銷(xiāo)售，集采結果對醫院影響不大，因此主要影響的是醫生和患者。集采結果可能會(huì )違背醫生和患者的用藥習慣，但采取結余留用這一激勵機制，可以鼓勵他們改變用藥行為。從患者角度來(lái)看，確實(shí)在一開(kāi)始存在著(zhù)用藥習慣改變的問(wèn)題，但主要是一些OTC口服藥，患者的感覺(jué)會(huì )明顯一些。對于大量的術(shù)中用藥、靜脈用藥，患者的直接感覺(jué)并不明顯。因此對患者的影響有限，患者對用藥品種改變的反彈也并不尖銳。

??總的來(lái)說(shuō)，通過(guò)政策的聯(lián)動(dòng)，企業(yè)、醫院和患者的行為得到重塑是值得期待的。這樣的結果最終將有利于藥品集采以及其他醫改政策的推進(jìn)。