2014年是醫改全面提速的一年，產(chǎn)生各種爭論在所難免，爭論的過(guò)程，也是醫改及時(shí)糾偏、集思廣益的過(guò)程。2014年新醫改直面問(wèn)題，目的就是解決問(wèn)題，這一點(diǎn)令筆者印象深刻。在此梳理年度九大對醫改產(chǎn)生積極影響的、代表醫改主流方向的事件或舉措。
　　 三明：站在風(fēng)口上
　　 福建三明市醫改可謂走在改革的最前列。三明祭出組合拳，向現有各種醫療資源浪費要效益，使百姓、醫院、財政各方都得到了紅利。它在全國率先試行院長(cháng)年薪制，讓院長(cháng)代表政府管理公立醫院，率先試行醫生(技師)年薪制，率先對高回扣藥品進(jìn)行重點(diǎn)監控。還率先在省內對全市公立醫院實(shí)施藥品零差率銷(xiāo)售。當然，三明“砍藥”太狠也引發(fā)爭議(允許藥品二次遴選、二次議價(jià)，100多種高價(jià)藥被砍掉)。
　　 【點(diǎn)評】 三明醫改最值得借鑒的經(jīng)驗是，只要有敢于破解難題的決心和信心、勇氣和智慧，改革其實(shí)沒(méi)那么難。只要大方向和大框架是正確的，改革的步伐就會(huì )加快，而且即便存在偏差，也容易糾正過(guò)來(lái)。改革一定會(huì )產(chǎn)生“痛感”或不適，而三明的大刀闊斧，實(shí)際也是希望讓長(cháng)痛變短痛。
　　 三明模式之所以受?chē)倚l計委推崇，是因為它符合醫改初衷，并顯現出改革后醫療行業(yè)的“新常態(tài)”。
　　 比如醫保制度統一而高效，公立醫院告別“以藥補醫”，醫療服務(wù)價(jià)格上調，醫院各級職工工資待遇改善，且人員激勵與約束并重，同工同酬。醫生收入與業(yè)務(wù)收入脫鉤，與其業(yè)績(jì)掛鉤;公立醫院實(shí)現了精細化管理，緩解了看病貴、看病難。至于允許藥品二次遴選和議價(jià)，筆者以為這是無(wú)奈之舉。畢竟藥價(jià)虛高和藥品魚(yú)龍混雜不是地方政府能夠解決的。
　　 衛計委：明令不給收紅包
　　 國家衛計委要求，今年5月1日起，全國二級以上醫療機構，患者住院24小時(shí)內，須由經(jīng)治醫師和患者溝通簽下不收、不送紅包協(xié)議。但有些醫院和醫生并未響應，他們認為該協(xié)議有損醫生的形象。
　　 【點(diǎn)評】 當收紅包、吃回扣成為頑癥時(shí)，有關(guān)部門(mén)要求醫患簽署拒絕紅包協(xié)議，實(shí)屬無(wú)奈，結果事倍功半。治本之道，還是應該學(xué)習三明醫改，在要求醫院拒絕紅包的同時(shí)，改善醫生待遇并調高醫療服務(wù)價(jià)格。總之，改革不能單打獨斗，而應多管齊下。
　　 限掛：對濫輸液說(shuō)“不”
　　 安徽年內出臺“限掛令”，發(fā)布53種無(wú)需輸液的常見(jiàn)病清單，旨在向濫用輸液者說(shuō)“不”，最終達到讓醫生回歸自律，確保其理性和科學(xué)用藥的目的。
　　 【點(diǎn)評】 醫療服務(wù)不規范甚至濫用藥品或輸液，是醫療質(zhì)量的大敵，是惡化醫患關(guān)系的導火索，理應糾正。而如何將行政命令化作醫院管理和醫生自律的動(dòng)力才是關(guān)鍵。對此，筆者認為需借助二力：一是院長(cháng)管理力，二是醫保部門(mén)的監管力。
　　 如何提升“二力”?不妨在給院長(cháng)和醫生加薪的同時(shí)，將個(gè)人收入與業(yè)務(wù)收入脫鉤，與工作業(yè)績(jì)掛鉤。醫保部門(mén)則要改革創(chuàng )新醫保支付方式(如單病種付費、按臨床路徑付費等)，加強處方監管，倒逼醫療服務(wù)規范化。
　　 藥價(jià)改革：想說(shuō)放手不容易
　　 接近年尾，國家發(fā)改委向多個(gè)醫藥協(xié)會(huì )征求意見(jiàn)的《推進(jìn)藥品價(jià)格改革方案(征求意見(jiàn)稿)》在各大媒體的微信公眾平臺和自媒體中廣為傳播。《方案》提出，從2015年1月1日起，取消原政府制定的最高零售限價(jià)或出廠(chǎng)價(jià)格。然而，公眾在期盼藥價(jià)降低的同時(shí)，不免擔心放開(kāi)管制會(huì )否一放就亂，藥價(jià)會(huì )否不降反升。
　　 【點(diǎn)評】 藥價(jià)放開(kāi)，將倒逼政府回歸原位——立法和依法監督，營(yíng)造公平競爭的良好環(huán)境，讓企業(yè)的運營(yíng)成本降至最低，并實(shí)現符合價(jià)值規律的價(jià)格波動(dòng)。對于放開(kāi)的藥價(jià)，有效管理的方法包括：藥監部門(mén)對上市前的藥品進(jìn)行價(jià)格合理性評估;醫保部門(mén)制定基于市場(chǎng)需求和藥品價(jià)值的合理的藥品基準價(jià);國家發(fā)改委建立全國價(jià)格舉報系統，將利于實(shí)現“自下而上”與“自上而下”相結合的價(jià)格監管，為不法之徒布下天羅地網(wǎng)。
　　 醫療設備：“國軍”當發(fā)力
　　 國家衛計委主任李斌強調，衛生計生行政部門(mén)要制定引導衛生計生機構裝備國產(chǎn)醫療設備的規劃和政策措施，建立和完善主動(dòng)使用國產(chǎn)設備的激勵機制，重點(diǎn)推動(dòng)三級甲等醫院應用國產(chǎn)醫療設備;要發(fā)揮市場(chǎng)競爭機制，促進(jìn)國產(chǎn)醫療設備產(chǎn)業(yè)水平整體提升，不斷提高產(chǎn)品的性能。但仍有三甲醫院院長(cháng)對使用國產(chǎn)設備不放心。 【點(diǎn)評】 鼓勵使用國產(chǎn)設備，初衷是好的，但要避免事與愿違。首先，設備遴選和醫保定價(jià)要引入國際通用的經(jīng)濟學(xué)評價(jià)方法，引導公平競爭，迫使企業(yè)通過(guò)提高產(chǎn)品質(zhì)量或降低產(chǎn)品價(jià)格，改善產(chǎn)品的成本效益(這是新加坡的經(jīng)驗)。其次，政府要為需使用昂貴檢查的經(jīng)濟困難群體提供價(jià)格補貼。換言之，補需方更為合理。補供方則將影響醫生診療方案的合理性。再者，還要嚴格規范昂貴檢查使用指征，防止“以檢補醫”。醫生應接受院內監督，以及醫保部門(mén)的外部監督。最后，對于大型設備，也可實(shí)行國家層面議價(jià)，帶量采購。 基準價(jià)：先行先試看成效 藥品“基準價(jià)”推進(jìn)是發(fā)改委今年的工作重點(diǎn)之一，部分地市已開(kāi)始試點(diǎn)。然而，對于如何衡量基準價(jià)、如何制定這一標準，大多數地方仍是一頭霧水。福建三明的基準價(jià)，是按照國產(chǎn)仿制藥的最低價(jià)為標準的。考慮到民眾的用藥接受與適應程度，三明暫時(shí)先對十幾個(gè)“國產(chǎn)與進(jìn)口差別不大，價(jià)格又相差很多”的品種先行試點(diǎn)，而對那些確實(shí)屬于治療藥的原研藥則不會(huì )采取該方式。 【點(diǎn)評】 在藥品基準價(jià)方面，三明和重慶已在探路。三明模式主張超出基準價(jià)的部分由參保者或患者自付，重慶模式則由醫療機構自付。筆者認為，在醫院改革尚未到位的現階段，適宜探索重慶模式，利于醫院主動(dòng)改革，取消加成，擠出價(jià)格水分。但其弊端是，讓藥品與醫方的自身利益掛鉤，勢必影響醫生用藥的合理性。
　　 在藥價(jià)不再虛高、醫保支付基準價(jià)趨于合理的前提下，則適宜使用三明模式，利于醫患用藥回歸理性，自費負擔不加重。當務(wù)之急，是要制定合理的醫保支付基準價(jià)，并輔以配套舉措。可借鑒國際慣例，引入藥物經(jīng)濟學(xué)評價(jià)，依據市場(chǎng)需求、藥品價(jià)值及其可替代性，確定藥品基準價(jià)。爾后，還要補貼經(jīng)濟困難人群、慢性病患者和65歲以上的老年人，以減輕其自費壓力，實(shí)現藥品供應的相對公平。這種“補需方”政策的另一大好處是允許實(shí)行統一的國家醫保支付基準價(jià)，確保價(jià)格秩序平穩。價(jià)格補貼的水平則可存在地域差別。
　　 立法：保駕基本醫療衛生
　　 國家衛計委相關(guān)負責人指出，醫療行業(yè)的諸多問(wèn)題都將在《基本醫療衛生法》當中得到解決。《基本醫療衛生法》將明確衛生事業(yè)的性質(zhì)、基本制度及如何構建醫療衛生服務(wù)體系，還有社會(huì )關(guān)心的分級診療，都會(huì )用法律手段規定下來(lái)。
　　 【點(diǎn)評】 但凡關(guān)乎醫改成敗的關(guān)鍵舉措，都應納入立法程序，讓百姓提早享受到改革的成果。比如醫院藥品加成，不僅導致患者看病貴，還涉嫌價(jià)格壟斷和賺取暴利，有悖于《反壟斷法》，也令公立醫院回歸公益性變得遙遙無(wú)期，以至于嚴重影響醫改全局。相信法治能為醫改保駕護航。
　　 PPP：政社合作探索
　　 國家發(fā)改委發(fā)布的《關(guān)于開(kāi)展政府和社會(huì )資本合作的指導意見(jiàn)》提出，政府和社會(huì )資本合作(PPP)模式主要適用于政府負有提供責任又適宜市場(chǎng)化運作的醫療、旅游、教育培訓、健康養老等公共服務(wù)、基礎設施類(lèi)項目。通過(guò)政社合作，政府將從公共產(chǎn)品的直接提供者轉變?yōu)樯鐣?huì )資本的合作者以及PPP項目的監管者。PPP模式是指政府為增強公共產(chǎn)品和服務(wù)供給能力、提高供給效率，通過(guò)特許經(jīng)營(yíng)、購買(mǎi)服務(wù)、股權合作等方式，與社會(huì )資本建立利益共享、風(fēng)險分擔及長(cháng)期合作的關(guān)系。
　　 據報道，北京市最近首次提出允許公立醫院在保障資產(chǎn)安全、醫療質(zhì)量安全且具備相應管理能力的前提下，以特許經(jīng)營(yíng)的方式開(kāi)展與社會(huì )資本的合作。特許經(jīng)營(yíng)是目前商業(yè)領(lǐng)域比較多見(jiàn)的一個(gè)概念，它是以契約方式，將特許方的經(jīng)營(yíng)資源(包括商標、企業(yè)標識、專(zhuān)利技術(shù)、經(jīng)營(yíng)管理模式等)交由受許方使用，受許方給特許方支付一定費用的經(jīng)營(yíng)模式。
　　 【點(diǎn)評】 允許公立醫院特許經(jīng)營(yíng)，是基于全國現有國情的需要。只要政府監管得好，特許方更為理性、管控得好，能夠做好事前、事中和事后監管，相信公立醫院特許經(jīng)營(yíng)能夠實(shí)現合作雙方、醫患和政府的“五贏(yíng)”。比如：政府無(wú)需花錢(qián)，便可迅速克隆出患者信得過(guò)的知名醫院，緩解患者看病難;特許方可創(chuàng )收、實(shí)現品牌延伸和醫生多點(diǎn)執業(yè);受許方可縮短投資回報期等。
　　 險企辦醫：價(jià)值觀(guān)漸趨一致
　　 國務(wù)院發(fā)布《關(guān)于加快發(fā)展現代保險服務(wù)業(yè)的若干意見(jiàn)》，支持保險機構參與健康服務(wù)業(yè)產(chǎn)業(yè)鏈整合，探索運用股權投資、戰略合作等方式，設立醫療機構和參與公立醫院改制。
　　 【點(diǎn)評】 筆者一向看好險企辦醫，這是因為險企的價(jià)值觀(guān)與醫院和患者或投保者的價(jià)值觀(guān)一致，都希望醫療服務(wù)物有所值或質(zhì)優(yōu)價(jià)廉，這樣可以形成良性循環(huán)，最終取得三方共贏(yíng)。險企可節省醫保支出;醫院可降低醫療成本、提高服務(wù)效率，患者或投保者可得到物有所值的、令人滿(mǎn)意的醫療服務(wù)。險企可直接管控醫院的醫療質(zhì)量和醫療成本，確保其健康和可持續發(fā)展。醫院辦成功了，險企便能得到兩個(gè)穩定的市場(chǎng)，一是醫療市場(chǎng)，二是健康保險市場(chǎng)。最終，醫院的發(fā)展將帶動(dòng)險企的發(fā)展。
　　 相比之下，藥企辦醫則可能面臨一大挑戰，就是企業(yè)與醫院之間的價(jià)值觀(guān)碰撞。企業(yè)希望醫院能夠大量消費其自有產(chǎn)品，醫院若從企業(yè)利益出發(fā)，勢必助長(cháng)醫生濫用藥物或過(guò)度醫療，使患者利益受損，而醫院若優(yōu)先考慮患者的利益，企業(yè)的利益便難以兼顧。當然，一家富有遠見(jiàn)的企業(yè)，會(huì )尊重醫療行業(yè)的客觀(guān)規律，全力以赴打造醫院品牌，而不會(huì )有短視行為。