醫患矛盾不是醫療市場(chǎng)化過(guò)度的結果，但也不簡(jiǎn)單的是市場(chǎng)化不夠的結果，而是需求高度市場(chǎng)化、供給仍然計劃化的結果。醫療市場(chǎng)的確存在信息不對稱(chēng)，但是這并不能成為政府干預的理由。沒(méi)有理由相信政府能比市場(chǎng)更好解決信息不對稱(chēng)。必須認真甄別哪些項目該政府做，哪些該市場(chǎng)做，需要政府做的又該介入到何種程度。
　　近年來(lái)，醫患矛盾成為社會(huì )關(guān)注的熱點(diǎn)之一。醫患矛盾突出表現在“看病難、看病貴”、醫藥回扣、紅包問(wèn)題以及醫生與患者的直接沖突等方面。為什么經(jīng)過(guò)不斷的醫療改革，醫患矛盾不但沒(méi)有減弱，反而還有加劇的趨勢呢？政府主導派認為，由于信息不對稱(chēng)、公共品屬性等原因，市場(chǎng)無(wú)法有效解決醫療問(wèn)題，醫患矛盾的根本原因是過(guò)度市場(chǎng)化與政府管理職能缺失。市場(chǎng)主導派又認為，醫療衛生行業(yè)的問(wèn)題在于市場(chǎng)化不夠，競爭不足，仍然具有壟斷特征，政府主導的醫療必然會(huì )導致醫療衛生產(chǎn)品供給不足與資金使用低效率。
　　不否認，部分醫療服務(wù)具有公共產(chǎn)品的屬性，但是更多的其實(shí)屬于私人產(chǎn)品。為什么市場(chǎng)在解決其他私人產(chǎn)品的時(shí)候很有效，解決醫療私人產(chǎn)品的時(shí)候就失效了呢？部分公共醫療產(chǎn)品與服務(wù)具有很強的外部性，這的確為政府介入這一領(lǐng)域提供了可能。但外部性并非政府干預的充分條件。政府在醫療衛生供給中應當具體介入哪些項目、介入到何種程度?其決策的正確性與有效性又如何？醫療服務(wù)確實(shí)存在嚴重的信息不對稱(chēng)，存在過(guò)度治療的可能性。對于病人來(lái)說(shuō)醫院、醫生是代理人，可能會(huì )損害其利益，然而管制的官員也是代理人，并且是沒(méi)有競爭約束的代理人，他怎么有積極性維護病人而不是自己的利益？政府主導派對于這些問(wèn)題并沒(méi)有給出好的回答。可是市場(chǎng)主導派也解釋不了，經(jīng)過(guò)不斷的醫療改革，按說(shuō)總體上醫療是向市場(chǎng)化方向走近了，為什么醫患矛盾不但沒(méi)有減弱，反而還有加劇的趨勢呢？
　　無(wú)論是市場(chǎng)派，還是管制派，都沒(méi)有清楚指出，中國醫療市場(chǎng)不是一般的市場(chǎng)化不足，而是需求高度市場(chǎng)化、供給仍然計劃化的問(wèn)題，而紅包和醫藥回扣其實(shí)是一個(gè)銅錢(qián)的兩面。管制派沒(méi)能指出政府管制與以藥養醫、醫藥回扣和醫生紅包之間的內在邏輯，市場(chǎng)派也沒(méi)有講清楚。政府管制必然產(chǎn)生以藥養醫，以藥養醫本質(zhì)是高估藥價(jià)、低估醫價(jià)，因此醫藥回扣就無(wú)可避免，紅包現象也無(wú)可避免。而在政府管制的以藥養醫模式下，紅包的存在并不意味著(zhù)是醫生道德淪喪，它不過(guò)是對于扭曲的醫療價(jià)格的糾正，反而有利于醫療技術(shù)的提高。
　　一、“看病難、看病貴”是破壞市場(chǎng)之過(guò)
　　在我國，看病費用仍然居高不下，因病致窮或因病返貧的現象依然普遍。[6]與此同時(shí)，候診時(shí)間長(cháng)，專(zhuān)家號難掛，尤其是二、三級醫院均存在“三長(cháng)一短”的現象，即診前掛號候診時(shí)間長(cháng)，就診中化驗檢查等待時(shí)間長(cháng)，就診后收費取藥時(shí)間長(cháng)，然而醫師實(shí)際診療時(shí)間短。看病等待兩三個(gè)小時(shí)是很平常的事情，如果要找專(zhuān)家看病，得凌晨就開(kāi)始排隊。[7]
　　人們只看到“看病難、看病貴”的現象，卻沒(méi)有去深入思考，“難”和“貴”是一對矛盾，在市場(chǎng)條件下其實(shí)是不可能同時(shí)存在的。需求定律講：價(jià)格高，需求量少；價(jià)格低，需求量多。“難”是需求量大、供不應求，這意味著(zhù)價(jià)格一定是低的，就不應該“貴”。
　　“貴”是價(jià)格高；價(jià)格高，需求量就少，就不應該“難”。因此，既“難”又“貴”一定是破壞市場(chǎng)的結果，而不是市場(chǎng)化過(guò)度的結果。可是，和計劃經(jīng)濟體制相比較，無(wú)論如何中國今天的醫療體制是向市場(chǎng)化方向走了一大步，怎么“看病難、看病貴”反而還顯得突出了呢？ 答案是：中國的醫療體制不是簡(jiǎn)單的市場(chǎng)化過(guò)度，也不是簡(jiǎn)單的市場(chǎng)化不足，而是需求高度市場(chǎng)化，供給仍然計劃化。正是這供需不匹配的市場(chǎng)化導致了“看病難、看病貴”。
　　從需求一方來(lái)說(shuō)，三十年年均9%的高增長(cháng)，人民收入有了大幅提高。根據恩格爾法則，隨著(zhù)收入水平提高，人們在旅游文化、醫療衛生等方面的支出比重會(huì )上升。這意味著(zhù)醫療需求大幅增加。醫療改革前人們必須到單位所在的衛生所或者醫院治病，只有經(jīng)過(guò)單位衛生所和醫院同意，才能到更大、更高一級的醫院就診。但是單位衛生所和醫院常常是缺醫少藥，這事實(shí)上是對于醫療需求的管制和壓抑。醫療改革后，醫保在全市、全省統籌起來(lái)，雖然只是指定的醫保醫院，但畢竟患者有了一定選擇權。這釋放了醫療需求。醫保的錢(qián)由于沒(méi)有別的用途而價(jià)值下降，并且具有一定程度的公產(chǎn)性質(zhì)，患者傾向于多花。這也放大了醫療需求。
　　從供給一方來(lái)說(shuō)，由于存在進(jìn)入管制，審批手續繁雜，民營(yíng)醫療機構數量嚴重不足；在醫療保障方面，很多民營(yíng)醫療機構不被納入醫保體系，而且絕大部分民營(yíng)醫療機構的專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員無(wú)法參加職稱(chēng)評定，導致難以吸引優(yōu)秀專(zhuān)業(yè)人才，使得民營(yíng)醫院在與公立醫療機構的競爭中長(cháng)期處于劣勢，發(fā)展嚴重滯后。這從兩類(lèi)醫院中從業(yè)人員數量可以間接得到反映。
　　而公立醫院這一塊，由于其固有的產(chǎn)權缺陷，無(wú)法從根本上解決人力資本激勵不足的問(wèn)題。這勢必產(chǎn)生優(yōu)秀醫生的供給不足。并非公立醫院缺乏投資激勵，而是缺乏投資人力資本的激勵。我們觀(guān)察到一個(gè)現象，在公立醫院中，領(lǐng)導者熱衷于蓋樓、買(mǎi)設備，卻不愿意投資人力資本，員工不容易有高工資。其中道理不難理解，在領(lǐng)導者不能合法擁有或者分享醫院利潤的前提下，蓋樓、買(mǎi)設備與個(gè)人利益才兼容，而投資人力資本與個(gè)人利益則不兼容。
　　一邊是需求大幅增長(cháng)，一邊是供給被壓制，“看病難、看病貴”于是產(chǎn)生。但這不是市場(chǎng)化的錯，而是市場(chǎng)化不徹底的錯；不是政府做少了，而是做多了，干預了市場(chǎng)的正常運行。
　　由于價(jià)格受到管制被壓低了，全世界的公立醫院或多或少都存在看病難的問(wèn)題。在國外甚至有做個(gè)手術(shù)要預約等待好幾個(gè)月的現象。私立醫院看病可能貴，但是不會(huì )有看病難。
　　需求依賴(lài)于收入，貴本質(zhì)是一個(gè)主觀(guān)價(jià)值問(wèn)題。需不需要，貴不貴，不同收入的人，要求和評價(jià)不一樣。如果放開(kāi)管制，誰(shuí)都可以開(kāi)診所，“看病難、看病貴”就不可能發(fā)生。例如解放前有大的西醫院，也有西醫、中醫的私人診所，還有中藥鋪子的坐堂中醫、街面上的江湖郎中，愚昧緊了還可以找神漢，就不存在啥看病難、看病貴。如今看病誰(shuí)都沒(méi)的選，只能去政府批準的醫院，看病不難、不貴才怪。因此，必須提供多樣化的選擇機會(huì )，而這與政府管制格格不入。現實(shí)生活中，開(kāi)餐廳是自由的，于是我們沒(méi)有見(jiàn)到吃飯難、吃飯貴的問(wèn)題；開(kāi)制衣廠(chǎng)是自由的，于是我們沒(méi)有見(jiàn)到穿衣難、穿衣貴的問(wèn)題。不是說(shuō)沒(méi)有貴的餐廳、貴的衣服，而是也會(huì )有便宜的餐廳和便宜的衣服，人們可以根據自身情況自由做選擇，各得其所。
　　然而“黑板經(jīng)濟學(xué)”告訴人們，醫療市場(chǎng)存在信息不對稱(chēng)，會(huì )有“供方誘導需求”或稱(chēng)“供方誘導消費”的問(wèn)題，即醫生利用其信息優(yōu)勢，誘導病人過(guò)度利用醫療服務(wù)，從而謀取私利,市場(chǎng)會(huì )失靈，需要政府管制。而且還認為，醫療有很高的技術(shù)門(mén)檻，如果不進(jìn)行管制，誰(shuí)都可以行醫，那么醫療事故就不可避免，嚴重的情況醫死人都會(huì )出現。
　　對于病人來(lái)說(shuō)醫院醫生是代理人，可能會(huì )損害病人的利益，可是管制的官員也是代理人，他怎么有積極性維護病人的利益，而不是自己的利益？如果我們認為市場(chǎng)會(huì )失靈，那么更加有理由認為管制會(huì )失靈。畢竟，沒(méi)有管制，那么會(huì )有進(jìn)入者來(lái)約束醫院和醫生的行為。甲要1000塊錢(qián)一個(gè)月才能把病治好，乙500塊錢(qián)一個(gè)星期就能治好，那么病人就會(huì )到乙這里來(lái)。但是管制者呢？有那么容易找一個(gè)新的替代老的管制者嗎？
　　當人們認識到克服契約失靈需要集體行動(dòng)時(shí)，往往會(huì )不自覺(jué)地認定唯有政府才是民間盈利性組織的替代品。這一認定沒(méi)有考慮到“政府失靈”的問(wèn)題。實(shí)際上，集體行動(dòng)包括兩種：自愿性的和強制性的。只有當強制性集體行動(dòng)需要時(shí)，政府出面才是必要的。認識到集體行動(dòng)并不必然要求政府行動(dòng)是極其重要的。醫療市場(chǎng)上信息不對稱(chēng)以及與此相關(guān)聯(lián)的過(guò)度醫療問(wèn)題，不應靠政府管制，而應靠開(kāi)放市場(chǎng)、強化競爭來(lái)解決。
　　大眾和“黑板經(jīng)濟學(xué)”者不容易明白，一切經(jīng)濟關(guān)系本質(zhì)是利益分配關(guān)系，后者又是一個(gè)價(jià)格問(wèn)題。一切的價(jià)格都有名義價(jià)格（貨幣價(jià)格）和實(shí)際價(jià)格（貨幣價(jià)格與非貨幣價(jià)格之和）之分。供求關(guān)系決定的是實(shí)際價(jià)格而不是名義價(jià)格；供求關(guān)系不變，實(shí)際價(jià)格便不變。人為可以把貨幣價(jià)格壓低，但是非貨幣價(jià)格一定要上升，其結果實(shí)際代價(jià)并沒(méi)有改變。看病的費用支出是一種價(jià)格，供求關(guān)系不變，那么絕不會(huì )因為多了一個(gè)管制就可以變得便宜。“難”就是非貨幣價(jià)格，“難”代表的排隊時(shí)間、找關(guān)系托人的人情，這些都是代價(jià)。把這個(gè)代價(jià)考慮進(jìn)來(lái)，實(shí)際價(jià)格并沒(méi)有變得便宜。即使有所便宜，那也一定意味著(zhù)醫療質(zhì)量的相應下降。
　　沒(méi)有管制的醫療市場(chǎng)會(huì )有醫療事故發(fā)生，可是管制之下照樣有醫療事故。事實(shí)上，醫療事故是醫患矛盾的一個(gè)重要方面。沒(méi)有管制的醫療市場(chǎng)醫死人的可能性或許會(huì )比有管制的醫療市場(chǎng)高一些，但這是以普遍的“看病難、看病貴”為代價(jià)取得的，代價(jià)遠大于收益。
　　同樣的道理，發(fā)生在當今中國的“上學(xué)難、上學(xué)貴”、“貸款難、貸款貴”也都是管制的結果。今天教育、金融出現的眾多問(wèn)題，都不簡(jiǎn)單地是市場(chǎng)化的錯，而是市場(chǎng)化不徹底的錯——是需求市場(chǎng)化、供給計劃化的錯。當然市場(chǎng)有效運行是有條件的，這一點(diǎn)我們也要清楚。第一，要產(chǎn)權清晰。發(fā)揮市場(chǎng)配置資源的基礎性作用，前提就是市場(chǎng)主體產(chǎn)權清晰、簽約自由；第二，要有嚴格的法治；第三，要有好的信息披露，這要求有新聞和言論自由。
　　二、紅包不是問(wèn)題，政府管制醫療才是問(wèn)題 按照國家衛生計生委要求，今年5月起，二級以上醫院住院患者在入院時(shí)要與住院醫生簽訂《醫患雙方不收和不送“紅包”協(xié)議書(shū)》。可見(jiàn)，紅包問(wèn)題已經(jīng)不是個(gè)別現象了。
　　紅包的根源到底是什么？消滅紅包一定就好嗎？
　　其實(shí)，完全不必把紅包看得那么特別，它不過(guò)是一個(gè)價(jià)格而已。
　　一切有價(jià)值的服務(wù)都是有價(jià)格的。這個(gè)價(jià)格不是哪個(gè)人規定的，也不是哪個(gè)機構和部門(mén)規定的，而是由市場(chǎng)供求決定的。醫生的醫療價(jià)格也由市場(chǎng)供求決定；供求關(guān)系不變，價(jià)格就不會(huì )變。如果人為把明處的、合法的收入壓低了，那么暗處的、非法的紅包就會(huì )出現。紅包的出現，只能說(shuō)明一個(gè)問(wèn)題，那就是醫生的合法收入被人為壓低了。
　　之所以醫生的合法收入被人為壓低了，這與醫院公立以及政府管制有重要關(guān)系。
　　由于公立醫院的管理者不能合法分享醫院利潤，其利益最大化與醫院利益并不天然一致，必然會(huì )出現熱衷于蓋樓、買(mǎi)設備，但卻不愿意投資人力資本，增加員工工資收入的現象。事實(shí)上，到目前為止，我國醫院之間有效的競爭手段仍然是購買(mǎi)高新設備。
　　政府管制則會(huì )加劇壓抑醫生合法收入。早期的管制理論暗含了一個(gè)假設，就是管制者追求社會(huì )利益最大化。但是公共選擇理論告訴我們，管制者仍然是追求個(gè)人利益最大化的經(jīng)濟人。管制者必然具有扭曲價(jià)格的激勵。只有扭曲價(jià)格，管制者才有機會(huì )尋租獲利。但是管制者不會(huì )抬高醫價(jià)，因為醫生不會(huì )把高于均衡水平的工資拿去回扣給管制者。即使愿意這樣做，也由于醫生分散的緣故而在實(shí)踐上不可行。管制者會(huì )對藥品生產(chǎn)和進(jìn)入市場(chǎng)諸環(huán)節進(jìn)行管制，并且抬高藥價(jià)。藥商則拿高出均衡水平的價(jià)格進(jìn)行行賄以獲得許可。這樣做也與公立醫院的管理者利益一致，他們也需要從中尋租，因而在實(shí)踐上就有了可行性。
　　總的醫療價(jià)格由市場(chǎng)供求決定，不能改變，抬高了藥的價(jià)格，就必須壓低醫的價(jià)格。具有中國特點(diǎn)的“以藥養醫”模式于是產(chǎn)生了。“以藥養醫”就是高藥價(jià)、低醫價(jià)的直接表現。紅包于是因此而產(chǎn)生，而與紅包相伴隨的一定是醫藥回扣等腐敗行為，這是一個(gè)銅錢(qián)的兩面。
　　我國藥費在醫療費用中所占的比重一直遠高于其他國家，尤其是發(fā)達國家。如2011年醫院住院患者的人均醫藥費用增長(cháng)至6632.2元，其中藥品費用高達2772.3元，占總體醫藥費用的41.8%。蔣明歡等利用WHO/HAI調研手冊制定的標準化方法，對陜西省120家公立醫院所售的38種基本原研藥品進(jìn)行調研，結果顯示，我國公立醫院所售的原研藥零售價(jià)非常高，其中價(jià)格比指數MPR大于10的常用原研藥品有7種。
　　藥品的價(jià)格隨著(zhù)時(shí)間推移，會(huì )因為國際比較而變得透明，管制者就會(huì )面臨公眾要求降低藥價(jià)的壓力。但廠(chǎng)商與管制者有規避的辦法。廠(chǎng)商不停用舊的成分生產(chǎn)新名字的藥，而新藥又總是能得到管制者批準。這樣，我們就在中國觀(guān)察到，不斷有昂貴的治療用舊藥也能治療的病的新藥，可是卻少有能治療用舊藥不能治療的病的新藥。實(shí)在沒(méi)有辦法這樣做，醫院就給你過(guò)度用藥。在國外，感冒發(fā)燒是不可能給患者輸液的，但在中國這事習以為常。 紅包不過(guò)是醫技的市價(jià)與扭曲之價(jià)的差額。醫生不能無(wú)限要價(jià)，他必須接受需求定律的約束。為什么給醫生1千元的紅包，而不給1萬(wàn)元的紅包？患者一定是認為手術(shù)費加上1千元還是值得，而加上1萬(wàn)元就不值得了。
　　所謂生命無(wú)價(jià)，在醫生面前患者和家屬沒(méi)有談判力、不給紅包不行的說(shuō)法并不成立。張醫生要收紅包，可是如果有李醫生跟他競爭，不收紅包，患者不就都跑到李醫生那里去了嗎？甲醫院要收紅包，可是如果有乙醫院跟他競爭，不收紅包，患者不就都跑乙醫院去了嗎？ 患者和家屬之所以沒(méi)有談判力，還是因為醫療行業(yè)受到政府管制，不能自由開(kāi)診所行醫、醫療市場(chǎng)缺乏競爭的緣故。誰(shuí)都可以開(kāi)飯館、裁縫店，所以便沒(méi)人給廚師和裁縫紅包。經(jīng)濟學(xué)可以肯定，如果允許任何人都可以行醫治病，神漢也可以，那么紅包現象立馬就會(huì )消失。
　　不必陳詞濫調：醫療有很高的技術(shù)門(mén)檻，如果不進(jìn)行管制，誰(shuí)都可以行醫，那么醫療事故就不可避免。不是說(shuō)不會(huì )有醫療事故，甚至行騙也有可能，但是難道病人不會(huì )對醫院和醫生進(jìn)行甄別？難道管制的官員關(guān)心病人超過(guò)了病人關(guān)心他們自己？在傳統農業(yè)社會(huì )，誰(shuí)能治病，誰(shuí)擅長(cháng)治什么病，這些都是公共信息，被方圓幾十里、上百里的人們傳送。當然今天我們生活的工業(yè)社會(huì )不同于農業(yè)社會(huì )，是生人社會(huì )，但是這并不意味著(zhù)有關(guān)信息就不能傳播。
　　哪里有可能的市場(chǎng)失靈，那里就有利潤的機會(huì )，行業(yè)協(xié)會(huì )會(huì )冒出來(lái)，第三方中介機構也會(huì )產(chǎn)生。此時(shí)，行業(yè)協(xié)會(huì )會(huì )評出醫院的等級，醫院又會(huì )對自己的醫生進(jìn)行職稱(chēng)鑒定，主動(dòng)向患者發(fā)送信號，而第三方中介機構會(huì )對醫生和醫院的行為進(jìn)行有效的監督。
　　即便醫療服務(wù)市場(chǎng)中供方誘導消費的行為無(wú)所不在，可是由此便懷疑甚至否定市場(chǎng)機制在這一領(lǐng)域內運作的功效，也是非常簡(jiǎn)單化的思維方式。市場(chǎng)精致化的制度安排，例如執照、證書(shū)、評級、持續性醫患關(guān)系的建立等等，可以有效緩解這些問(wèn)題。部分擁有充分信息的消費者發(fā)揮積極作用，也可以有助于問(wèn)題的緩解。在醫患之外引入第三方（醫療保險者）作為醫療服務(wù)的購買(mǎi)者，便源自于這一思路。第三方機構無(wú)疑比單個(gè)病人更有實(shí)力聘請專(zhuān)業(yè)人員，來(lái)監督醫生們?yōu)E用信息優(yōu)勢的行為。
　　可以這樣說(shuō)，只要有自由競爭，信息不對稱(chēng)就不是問(wèn)題。 但是，這并不是說(shuō)政府管制就完全錯。給定公立醫院，沒(méi)有管制是不可能的。但是給定政府管制醫療價(jià)格，不讓醫生收紅包則未必是好事。須知，看病的技能是需要巨大投入的，因此醫學(xué)院學(xué)制最長(cháng)，而出生中醫世家的醫生更容易受到患者的歡迎。如果不能得到應有的回報，那么誰(shuí)還會(huì )刻苦鉆研醫療技術(shù)？這一點(diǎn)不難理解。觀(guān)察真實(shí)世界，能夠收紅包的，一定是最好的醫院。收紅包最大的一般是醫療技術(shù)最好的醫生。所以，如果平心靜氣，客觀(guān)理性，那么我們就得承認，在管制下中國醫療技術(shù)還有大進(jìn)步，紅包功不可沒(méi)。
　　私立的醫院，應該讓其自由決定是否允許醫生收紅包。一些醫院會(huì )允許醫生收，一些會(huì )不允許。不允許收，醫院就得提高醫生的明的工資待遇。那些就是想收紅包的醫生，可以選擇到允許收紅包的醫院上班，或者干脆自己開(kāi)診所行醫。公立醫院由于醫院的建設花了納稅人的錢(qián)，所以不能允許醫生收紅包。但是不讓公立醫院的醫生收紅包的唯一可行辦法，是開(kāi)放醫療市場(chǎng)，任何人都可以行醫看病。除此之外，任何別的辦法都無(wú)法根本杜絕紅包。
　　醫生收不收紅包，跟職業(yè)道德沒(méi)有關(guān)系。醫生追求收入最大化并非不道德，不練就最好的醫療技術(shù)，即使他不收錢(qián)天天給人看病，那也是不道德。我們不能指望醫生不追求收入最大化，卻追求技術(shù)最好化。至少不能指望所有醫生都不追求收入最大化，卻追求技術(shù)最好化。
　　三、公共品屬性與政府干預
　　正確定位醫療衛生產(chǎn)品的屬性是確定政府干預的范圍和內容的基礎。
　　把醫療服務(wù)視為“公共物品”或“準公共物品”的看法十分流行。政府主導派大多持這一觀(guān)點(diǎn)，得出政府應當加強管制的結論。然而，依照非競爭性和非排他性這兩個(gè)特征來(lái)衡量，醫療服務(wù)，哪怕是某些公共衛生服務(wù)，無(wú)疑都屬于私人物品。醫療服務(wù)作為私人物品的屬性決定了
　　一個(gè)基本事實(shí)，即絕大多數醫療服務(wù)理論上都可通過(guò)市場(chǎng)競爭由民間盈利性組織來(lái)提供。雖然在許多國家，公立醫院仍具有支配性，但是這一事實(shí)并不表明有關(guān)的服務(wù)非由公立組織提供不可。這種支配性主要是某些價(jià)值觀(guān)和意識形態(tài)主宰的結果。可是，諸如免疫、傳染病控制和治療、婦幼保健等醫療服務(wù)，又確實(shí)具有很強的正外部性。這類(lèi)物品的提供可以給某一群體、甚至整個(gè)社會(huì )帶來(lái)額外的好處。 醫療衛生產(chǎn)品具有相當的復雜性，不能籠統地說(shuō)醫療衛生領(lǐng)域都是屬于公共物品，由政府全部包下來(lái)，但也不能不加分析地認為都屬于私人物品，完全由市場(chǎng)機制調節。實(shí)際上這一領(lǐng)域具有眾多的物品和多樣化的服務(wù)需求，既有純的公共物品，也有純的私人物品，還有相當多的混合物品，因而有必要對這一領(lǐng)域中不同物品和服務(wù)的屬性進(jìn)行深入的探究。
　　依據醫療衛生產(chǎn)品的外溢程度來(lái)劃分，可分為以下三類(lèi)：一是具有較強外溢性的“純”公共衛生服務(wù)。基本公共衛生就屬于這一類(lèi)，其中包括飲用水安全、環(huán)境衛生、傳染病與慢性病防治等，它們是政府公共支出的主要項目，應該也必須由政府提供。二是具有一定外溢性的“準”公共衛生產(chǎn)品，包括計劃免疫和預防接種、婦幼保健、重大疾病控制和預防等，政府對這些項目的供給方應給予必要的補貼，使消費者只負擔部分費用。三是具有較小外溢性的非公共醫療服務(wù)，主要指針對個(gè)人的、屬于私人產(chǎn)品性質(zhì)的各類(lèi)醫療服務(wù)，其應當充分發(fā)揮市場(chǎng)配置資源的作用。要強調的是，如私人保健和高級醫療等是屬于典型的私人物品，因為具有很強的競爭性和排他性，應該完全由市場(chǎng)來(lái)提供。
　　以上三類(lèi)之中，第一類(lèi)和第三類(lèi)相對容易解決，可以通過(guò)法規明確這些醫療產(chǎn)品的分類(lèi)，私人產(chǎn)品完全由個(gè)人買(mǎi)單，而純粹的公共產(chǎn)品完全由政府買(mǎi)單。問(wèn)題是第二類(lèi)里包括的介于私人產(chǎn)品與純公共產(chǎn)品之間的“準公共產(chǎn)品”比較難于處理。這些“準公共產(chǎn)品”究竟是更偏向于私人產(chǎn)品還是公共產(chǎn)品？這些產(chǎn)品究竟應該由政府主導來(lái)提供，還是由市場(chǎng)主導來(lái)配置，無(wú)法輕易得出結論。而且隨著(zhù)科學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，這些產(chǎn)品的屬性也會(huì )有所變化。
　　考慮到醫療服務(wù)市場(chǎng)的復雜性，政府適度介入醫療服務(wù)領(lǐng)域確實(shí)具有一定的必要性。而且人道主義、公民權利等意識，也為國家直接提供醫療服務(wù)的做法提供了直接或間接的支持。但是我們也必須認真思考：政府與市場(chǎng)的界限到底如何確定？難道所有“準公共產(chǎn)品”都應該由政府主導來(lái)提供嗎？政府的決策真的總是正確的，而且結果也總是有效率的嗎？
　　如果“準公共產(chǎn)品”都要由政府來(lái)全部或部分提供，且不說(shuō)財政的壓力，效率損失也難以避免。我國醫療改革多年來(lái)都沒(méi)有取得良好的效果，這方面是重要原因。一方面，由于醫療衛生產(chǎn)品的復雜性，很多“準公共產(chǎn)品”無(wú)法準確定性，所以造成政府與市場(chǎng)在這方面的界限不清；另一方面，我國的醫療改革雖然名義上是朝市場(chǎng)化的方向發(fā)展，但是在很多方面政府由于主客觀(guān)的各種原因仍不愿意放權于市場(chǎng)。這是我國醫療改革不成功的主要原因。
　　而且，財政投入不應該是大醫院，更不應該是高檔大醫院。但從實(shí)際情況來(lái)看我國顯然還不是這樣。雖然沒(méi)有直接的數據，但從各類(lèi)醫療機構的服務(wù)量上可以間接的到反映。
　　人們觀(guān)念上的錯誤在很大程度上影響了醫療衛生產(chǎn)品的市場(chǎng)供給。盡管有關(guān)醫療服務(wù)提供者的所有制形式與醫療費用之間關(guān)系的研究顯示，兩者之間沒(méi)有明確的關(guān)系，民營(yíng)機構的發(fā)展與社會(huì )公益的推進(jìn)并非負相關(guān)關(guān)系，但是到目前為止，大多數人對公立醫療服務(wù)機構仍抱有某種一廂情愿的看法，認定惟有公立醫療機構才能有效承擔社會(huì )責任，而民營(yíng)組織（尤其是盈利性民營(yíng)組織）大多只關(guān)心私利。殊不知，只要存在著(zhù)將收入與服務(wù)量聯(lián)系起來(lái)的激勵機制，公立機構照樣會(huì )誘導過(guò)度需求，甚至更加嚴重，從而引發(fā)醫療費用的上漲。如果公立機構擁有某種壟斷地位，損公肥私的情形便會(huì )雪上加霜。
　　如果政府付費合理，那么盈利性醫院照樣會(huì )像公立醫院一樣，承擔各種公共衛生服務(wù)。政府向民間盈利性機構購買(mǎi)公共服務(wù)（包括公共衛生服務(wù)）的例子在市場(chǎng)經(jīng)濟國家比比皆是，研究所謂“公共服務(wù)民間提供”或者“公共產(chǎn)品民間生產(chǎn)”的著(zhù)作也層出不窮。呂國營(yíng)等的實(shí)證研究也表明，我國民營(yíng)醫療機構就診的患者醫療費用顯著(zhù)低于公立醫療機構，而且以患者滿(mǎn)意度與就診等待時(shí)間來(lái)測度的醫療機構服務(wù)水平與質(zhì)量顯著(zhù)高于公立醫療機構。[21]
　　我們還需要認識到，私人也有提供“準公共產(chǎn)品”的可能性。我國歷史上早就存在非政府主導的慈善機構或私人設立的公益性的醫院和藥房，如晚清時(shí)“紅頂商人”胡雪巖就以向窮人和軍士“施藥”為開(kāi)端，設立了半公益性藥局——胡慶余堂。近代以來(lái)，包括大學(xué)、社會(huì )公益組織在內的各類(lèi)社會(huì )組織設立公益性醫院更成為風(fēng)尚，如臺塑企業(yè)創(chuàng )始人王永慶為紀念其先父王長(cháng)庚而設立、占有臺灣醫療服務(wù)市場(chǎng)四分之一份額的長(cháng)庚醫院，就是一個(gè)著(zhù)名的例子。這已經(jīng)充分說(shuō)明，公益性的醫療服務(wù)并不一定只有政府設立的公立醫院才能提供。在國外這種現象更為普遍，如德國醫院體系中雖然存在比重很高的公立醫院，但是通過(guò)基督教會(huì )和其他社會(huì )慈善機構興辦非盈利性醫院在德國也有著(zhù)悠久的歷史和傳統。
　　概言之，“準公共物品”的提供者既可以是國家，也可以是民間的非盈利組織。政府通過(guò)合理付費，購買(mǎi)盈利性私人醫療服務(wù)機構的公共服務(wù)，可能是一個(gè)重要選項。醫療市場(chǎng)需要維持一個(gè)開(kāi)放的態(tài)勢，任何人、任何機構都可以參與并提供包括公共物品在內的醫療服務(wù)。
　　四、主要結論與政策主張
　　“看病難、看病貴”不是醫療市場(chǎng)化過(guò)度的結果，但也不簡(jiǎn)單的是市場(chǎng)化不夠的結果，而是需求高度市場(chǎng)化、供給仍然計劃化的結果。需求依賴(lài)于收入，貴本質(zhì)是一個(gè)主觀(guān)價(jià)值問(wèn)題。需不需要，貴不貴，不同收入的人，要求和評價(jià)不一樣。解決“看病難、看病貴”的唯一辦法是開(kāi)放醫療市場(chǎng)準入，提供多樣化的選擇機會(huì )，而這與政府管制醫療是格格不入的。
　　政府管制醫療必然具有抬高藥價(jià)、壓低醫價(jià)的激勵，產(chǎn)生以藥養醫、醫藥回扣和醫生紅包現象。醫藥回扣和醫生紅包乃是扭曲價(jià)格的反映。在政府管制的以藥養醫模式下，紅包現象并不意味著(zhù)是醫生道德淪喪，它反而是對扭曲的醫療價(jià)格的糾正，有利于醫療技術(shù)的提高。
　　醫療市場(chǎng)的確存在嚴重的信息不對稱(chēng)以及與此相關(guān)的供方誘導消費等行為，但是哪里有可能的市場(chǎng)失靈，那里就有利潤的機會(huì )，行業(yè)協(xié)會(huì )自然會(huì )冒出來(lái)，第三方中介機構也會(huì )產(chǎn)生。此時(shí)，行業(yè)協(xié)會(huì )會(huì )評出醫院的等級，醫院又會(huì )對自己的醫生進(jìn)行職稱(chēng)鑒定，主動(dòng)向患者發(fā)送信號，而第三方中介機構會(huì )對醫生和醫院的行為進(jìn)行有效的監督，市場(chǎng)會(huì )自發(fā)提供糾正。
　　醫療衛生產(chǎn)品既不是簡(jiǎn)單的公共產(chǎn)品，也不是簡(jiǎn)單的私人產(chǎn)品，中間還有或者私人屬性更多一點(diǎn)、或者公共屬性更多一點(diǎn)的準公共產(chǎn)品。純公共產(chǎn)品應由政府主導提供，純私人產(chǎn)品應依靠市場(chǎng)提供，準公共物品的提供者則既可以是國家，也可以是民間的非盈利組織。政府通過(guò)合理付費，購買(mǎi)盈利性私人醫療服務(wù)機構的公共服務(wù)，也是一個(gè)重要選項。醫療市場(chǎng)維持要一個(gè)開(kāi)放的態(tài)勢，任何人、任何機構都可以參與并提供包括公共物品在內的醫療服務(wù)。
　　必須繼續深化公立醫院的轉型與改革。政府要想好自己能養多少公立醫院，剩下的應當改制，讓它們進(jìn)入市場(chǎng)。政府所“養”的公立醫院必須是公益目標為主導的；而進(jìn)入市場(chǎng)的公立醫院必須是徹底的，為此必須進(jìn)行民營(yíng)化改造。要嚴格分清財政投入的主次。財政投入應主要是純公共衛生，其次才是準公共產(chǎn)品；財政投入不應該是大醫院，更不是高檔大醫院。
　　要切實(shí)放松民營(yíng)醫療機構的進(jìn)入管制，大力引進(jìn)包括私立的公益性醫院、私立的盈利性醫院、外資醫院、私人門(mén)診部等醫療機構，并給予民營(yíng)醫院和公立醫院公平的競爭環(huán)境。
　　[本文為國家自然科學(xué)基金項目（71373227）和浙江省自然科學(xué)基金項目（LY13G030012）“基于超邊際交易費用范式的壟斷與反壟斷理論再構建及經(jīng)驗驗證”的階段性研究成果]