央地聯(lián)動(dòng)下的集采全國擴圍：藥價(jià)階梯式下降
發(fā)布時(shí)間：
2019-12-04
11月29日，國務(wù)院深化醫藥衛生體制改革領(lǐng)導小組印發(fā)《關(guān)于以藥品集中采購和使用為突破口進(jìn)一步深化醫藥衛生體制改革若干政策措施》（下簡(jiǎn)稱(chēng)“《措施》”）。《措施》除了強調吸收前期集采的優(yōu)勢經(jīng)驗有序擴圍之外，尤其值得注意的是對央地互動(dòng)的強調，尤其是對國家集采范圍之外的巨大體量的藥品采取以省為單位的或其他形式的集采。不像逐步擴大的國家集采，地方集采將納入大部分藥品種類(lèi)，而國家集采則會(huì )在地方的基礎上進(jìn)行選擇，央地互動(dòng)將對市場(chǎng)形成更大的沖擊。
自從2018年開(kāi)始實(shí)施4+7藥品集采以來(lái)，藥價(jià)下降幅度之大超出市場(chǎng)預期。但由于國家集采的品類(lèi)相對較少，大部分藥品仍能獨善其身，即使到2020年納入全部通過(guò)仿制藥一致性評價(jià)之后的品種，也仍然只是少數。對于國家醫保局來(lái)說(shuō)，不可能花費如此之大的精力將全部藥品納入集采或談判，肯定是重點(diǎn)關(guān)注全國用量大且費用較高的品種。《措施》也強調了“優(yōu)先將原研藥價(jià)格高于世界主要國家和周邊地區、原研藥與仿制藥價(jià)差大等品種，以及通過(guò)仿制藥質(zhì)量和療效一致性評價(jià)的基本藥物等納入集中采購范圍”。
除了國家集采的品種，大量沒(méi)有過(guò)評的品種和獨家品種的集采如何展開(kāi)，中央政府將這一部分暫時(shí)交給地方來(lái)處理。《措施》提出了“對未納入國家組織集中采購和使用范圍的藥品，各地要依托省級藥品集中采購平臺，借鑒國家組織藥品集中采購和使用經(jīng)驗，采取單獨或跨區域聯(lián)盟等方式，在采購藥品范圍、入圍標準、集中采購形式等方面加大改革創(chuàng )新力度，形成國家和地方相互促進(jìn)的工作格局。鼓勵探索采取集團采購、專(zhuān)科醫院聯(lián)合采購、醫療聯(lián)合體采購等方式形成合理價(jià)格，鼓勵非公立醫療機構、社會(huì )藥店等積極參與，共同推動(dòng)形成以市場(chǎng)為主導的藥品價(jià)格形成機制”。
這里有三層意思，第一層是地方的集采主要依托省級集采平臺，未來(lái)的集采不論采取何種形式，最終在省級平臺上完成將是比較明確的。第二層是在借鑒國家集采的的經(jīng)驗上，鼓勵地方搞創(chuàng )新，形成央地聯(lián)動(dòng)。地方的創(chuàng )新可有多種形式，無(wú)論是單獨一省還是跨區域聯(lián)盟，無(wú)論是藥品選擇范圍還是集采形式，都可以進(jìn)行探索，如果地方實(shí)踐較好，中央未來(lái)也可借鑒，這意味著(zhù)未來(lái)的地方實(shí)踐將不局限于國家的形式。第三層是醫療機構自己組織起來(lái)參與集采，雖然目前的國家和地方集采都是在醫院用量的前提下來(lái)進(jìn)行以量換價(jià)的，但仍然是被動(dòng)參與。希望通過(guò)推動(dòng)醫療機構自己組團參與集采來(lái)形成一個(gè)支付方與服務(wù)方聯(lián)手壓價(jià)的模式，最終形成一個(gè)更為接近市場(chǎng)化定價(jià)的藥價(jià)。
央地聯(lián)動(dòng)不僅僅局限于集采，更關(guān)鍵的是醫保支付價(jià)的實(shí)施。《措施》明確了“在考慮藥品質(zhì)量和療效的基礎上，從國家組織集中采購和使用藥品以及談判藥品開(kāi)始，對醫保目錄內藥品按通用名制定醫保支付標準，并建立動(dòng)態(tài)調整機制”。集采只是藥價(jià)控制的手段，核心是通過(guò)集采形成醫保支付價(jià)，從而推動(dòng)藥價(jià)的形成機制更為合理。
而在7月22日，國家醫保局發(fā)布的《關(guān)于建立醫療保障待遇清單管理制度的意見(jiàn)(征求意見(jiàn)稿)》里，“各統籌地區可按照國家規定，制定藥品、醫療服務(wù)項目和設施以及適應各種支付方式的醫保支付標準。國家統一制定支付標準的，按國家規定執行。”這意味著(zhù)醫保支付標準未來(lái)將主要由各省自己制定，但如果國家制定了統一的標準則必須按照國家標準來(lái)確定。
從一直開(kāi)展的某些地區的聯(lián)合采購來(lái)看，幾個(gè)省聯(lián)動(dòng)產(chǎn)生的價(jià)格也有可能會(huì )成為部分地區共同的醫保支付標準。在這一過(guò)程中，國家醫保局和各地區形成聯(lián)動(dòng)，特別是在部分藥品快速放量的情況下，國家醫保局可隨時(shí)進(jìn)入市場(chǎng)開(kāi)展全國集采。在集采歷年數據的支撐下，以量換價(jià)的模式將推動(dòng)集采藥品階梯式下降。而在央地聯(lián)動(dòng)的過(guò)程中，由于國家集采的年度更新和地方集采的年度更新錯峰進(jìn)行，藥價(jià)不僅在全國面臨逐年階梯式下降，在地方也會(huì )面臨相似的境遇。在這種情況下，大部分藥品種類(lèi)都會(huì )面臨壓力，這意味著(zhù)藥品市場(chǎng)的全面挑戰真正來(lái)臨。
當然，集采擴圍仍然需要各類(lèi)工具保障，《措施》從外部的醫保基金監管和醫藥價(jià)格體系的監測，到內部的醫療服務(wù)的精細化管理、用藥管理、薪酬和醫療服務(wù)價(jià)格等都提出了全面的舉措，以保證從中央到地方的集采能夠最終成功。
隨著(zhù)集采從國家層面向地方滲透，未來(lái)集采的創(chuàng )新模式將會(huì )較多，央地聯(lián)動(dòng)不僅將吸納地方的有價(jià)值的創(chuàng )新試點(diǎn)，向全國擴展，也將帶動(dòng)醫療機構主動(dòng)進(jìn)入集采，真正參與到藥價(jià)的有效控制。配合多層次醫保支付制度改革，最終轉變醫生經(jīng)濟動(dòng)力將是改革的終極目標。
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